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Adresse e-mail
Saisir l’adresse e-mail.
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Circonscription
La localité dépendante qui est une subdivision de l'Etat.
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Civilité
Saisir la civilité (Mme, M.).
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Localité
Saisir la localité.
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NPA
Saisir le numéro postal d'acheminement.
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Nom
Saisir le nom de famille.
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Nom de l'organisation
Saisir le nom de l'organisation ou de l'entreprise.
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Numéro de téléphone
Le numéro de téléphone.
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Numéro de téléphone mobile
Saisir le numéro de téléphone mobile.
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Office cases postales
Saisir le code de tri identifiant la filiale de la Poste où se trouve la case postale.
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Pays
Sélectionner le pays.
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Prénom
Saisir le prénom.
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Rue
Saisir la rue ou la case postale.
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État fédéral
Le nom de la région, généralement un État, un comté, une province ou une préfecture.